- Welche Kosten übernimmt die gesetzliche Krankenkasse?
Sabrina J. Beller: Derzeit bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen zwar grundsätzlich bloß psychotherapeutische Behandlungen nach den derzeit anerkannten „Richtlinienverfahren“. Dazu zählen aktuell: Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Analytische Psychotherapie („Psychoanalyse“). Daneben gelten die psychotherapeutischen Verfahren der Systemischen Therapie und der Gesprächspsychotherapie in Deutschland als wissenschaftlich anerkannt – allerdings sind diese bisher noch nicht als „erstattungsfähig“ eingestuft worden und können daher vom Anspruch her (zumindest noch) nicht mit den Gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Ihre Krankenkasse ist jedoch dazu verpflichtet, Ihnen eine flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung zu gewährleisten. Darüber hinaus muss bei Bedarf rechtzeitig für die notwendige Behandlung gesorgt werden. Falls Sie trotz angemessener Suchaktivität nur nach einer unzumutbar langen Wartezeit einen Therapieplatz (z.B. bei einem niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeut) finden, ist Ihre GKV nicht in der Lage, diesen gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. In diesem Fall dürfen Sie sich die notwendige Leistung selbst beschaffen. Die Kosten, die Ihnen durch diese selbst beschafften Leistungen entstehen, muss die GKV erstatten. Dieser Anspruch ist in § 13 Absatz 3 SGB V gesetzlich geregelt und gilt grundsätzlich gegenüber allen gesetzlichen Krankenversicherern.
- Wie stelle ich einen Antrag auf Kostenübernahme?
Sabrina J. Beller: Wenn Ihre Krankenkasse die Übernahme von Kosten bei einem Heilpraktiker ablehnt, bietet Ihnen eine „Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V“ grundsätzlich die Möglichkeit, dass im Rahmen des Ermessens Ganz- oder Teilbeträge erstattet werden. Stellen Sie dazu bei Ihrer Krankenkasse einen schriftlichen „Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V“, wobei Sie folgende Spielregeln beachten sollten:
- Legen Sie dar, dass sie nachweislich dringend eine Psychotherapie benötigen: Fügen Sie dem Antrag eine Notwendigkeitsbescheinigung und Überweisung vom Hausarzt inkl. Diagnose bei.
- Wartezeiten für Erwachsene länger als drei Monate und bei Minderjährigen länger als 6 Wochen, um nahe am Wohnort einen Therapieplatz zu bekommen, gelten grundsätzlich als unzumutbar: Belegen Sie anhand von Telefonprotokollen Ihre Anfragen bei PsychotherapeutInnen mit Kassenzulassung (Name, Datum, Uhrzeit) und die dabei genannten Wartezeiten. Mehr als drei Behandlungsanfragen gelten aus fachlicher sowie menschlicher Sicht hier ebenfalls als nicht zumutbar!
- Teilen Sie Ihrer Krankenkasse schriftlich mit, dass kurzfristig kein Therapiebeginn bei einem zugelassenen Psychotherapeuten in Wohnortnähe möglich war: Legen Sie dem Schreiben Ihr Anrufprotokoll bei und bitten Sie Ihre Kasse, Ihnen im Rahmen einer angemessenen Frist (z.B. eine Woche) einen Psychotherapeuten zu nennen, bei dem Sie zeitnah einen Termin in Wohnortnähe erhalten.
- Zudem erhalten Sie von mir als Ihre zuständige Therapeutin eine schriftliche Bestätigung, dass für Sie eine umgehende Behandlung notwendig ist und Sie kurzfristig einen Therapieplatz bei mir erhalten haben: In dieser Behandlungsbescheinigung nennen Sie der Krankenkasse auch gleich die voraussichtliche Anzahl der Behandlungsstunden.
- Was muss ich in jedem Fall drigend beachten?
Sabrina J. Beller: Der Antrag auf Kostenerstattung muss immer vor Beginn der Psychotherapie und von Ihnen selbst gestellt werden. Als behandelnde Heilpraktikerin für Psychotherapie kann ich das Antragsverfahren unterstützend begleiten, aber die Verantwortung für den Antrag liegt bei Ihnen selbst. Außerdem gilt: Die Krankenkassen müssen spätestens drei Wochen nach Eingang über einen Antrag auf Kostenerstattung entschieden haben. Lässt die GKV diese Frist ohne vorherige schriftliche Mitteilung verstreichen, gilt der Kostenübernahmeantrag als genehmigt. Die Krankenkassen sind dann zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Wird die Therapie dann auf dieser Grundlage genehmigt, können Sie die Rechnung Ihres psychotherapeutischen Heilpraktikers bei der Krankenkasse zur Erstattung einreichen. Wird der Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt, können und sollten Sie Widerspruch einlegen. In vielen Fällen wird die Kostenübernahme – spätestens in diesem zweiten Schritt und zumindest teilweise – dann durch die Krankenkasse bewilligt.
Anmerkung:
Den Krankenkassen ist es generell zwar untersagt, die Vergütung im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens auf den Satz zu beschränken, den ein zugelassener Psychotherapeut von der kassenärztlichen Vereinigung erhalten würde. Dies ist rechtswidrig, aber leider durchaus gängige Praxis.
Ich kläre Sie deshalb darüber auf, dass eine Nichterstattung oder nur Teilerstattung durch Ihren Versicherer keinen Einfluss auf den vereinbarten Honorarsatz hat, da meine Leistung in der Praxis eine reine Privatbehandlung ist. Es kann somit kein Rechtsanspruch mir gegenüber abgeleitet werden.
In der Regel berufen sich die gesetzlichen Krankenkassen bzw. deren Sachbearbeiter bei Anfragen zu Kostenübernahmen bei Heilpraktikern immer wieder auf eine Liste der gängigen approbierten Psychotherapeuten mit Kassenzulassung in Ihrem Landkreis. Dies ist völlig normal.
Doch lassen Sie sich davon nicht beeindrucken: Sofern Sie die Vorgaben beachtet und nachgewiesen haben, zeitnah keinen adäquaten Therapieplatz in Ihrer Nähe gefunden zu haben, haben Sie alle Kriterien für eine ordnungsgemäße Beantragung erfüllt und in der Regel sollte Ihrem Antrag stattgegeben werden.Im Falle einer Ablehnung sollten Sie automatisch das Widerspruchverfahren einleiten.